IndexFysioDelft - wie zijn wijBereikbaarheid en RouteTarieven en VoorwaardenDisclaimerInformatie Afspraak verzettenEnglishClaudicatioNetEnqueteVragenlijstenFoldersFysio Fit ScanHydrotherapieOuderen Fysio Fit - MBVOValpreventieZorgverzekeringOverige informatie en organisatiesGeriatrie Fysiotherapie  Privacyverklaring

Vragenlijst Claudicatio Intermittens
Achternaam*:
voorletter(s)*:
geboortedatum*:
Rookt u?:
Hoeveel sjag of sigaretten rookt(e) u per dag?:
indien u rookt of gerookt heeft, Hoeveel jaar heeft u gerookt?:
In de praktijk kunnen wij uw lengte en gewicht meten, indien bij u bekend kunt u hieronder ook de gegevens invullen
Wat is uw lengte in cm?:
Wat is uw gewicht in Kg?:
 
Vragen met betrekking tot het functioneren tijdens dagelijkse bezigheden
 
Door de slechte doorbloeding van mijn benen waren verschillende dingen die ik de afgelopen twee weken had willen doen… :
De afgelopen twee weken voelden mijn benen moe aan…:
Lopen was door de slechte doorbloeding van mijn benen in de afgelopen twee weken…:
De afgelopen twee weken maakte ik me zorgen over de slechte doorbloeding in mijn benen… :
Samen met anderen iets gaan doen was de afgelopen twee weken door de slechte doorbloeding van mijn benen…:
Wanneer ik de afgelopen twee weken pijn in mijn been (of voet) had, dan had ik daar…:
 
Klik op " verzenden naar FysioDelft " om de vragenlijst naar de praktijk te verzenden.