IndexFysioDelft - wie zijn wijBereikbaarheid en RouteTarieven en VoorwaardenDisclaimerInformatie Afspraak verzettenEnglishClaudicatioNetEnqueteVragenlijstenFoldersFysio Fit ScanHydrotherapieOuderen Fysio Fit - MBVOValpreventieZorgverzekeringOverige informatie en organisatiesGeriatrie Fysiotherapie  Privacyverklaring

Vragenlijst aanmelding Fysiotherapie

Uw gegevens
 
Voorletter(s) en Achternaam *:
Geboortedatum:*:
Adres en huisnr*:
Postcode en woonplaats*:
Telefoon nr*:
Email adres*:
Naam huisarts:
Uw BurgerServiceNummer (BSN):
 
Wij verzoeken u om de volgende vragen te beantwoorden zodat wij kunnen beoordelen of uw klachten een indicatie zijn voor Fysiotherapie.
 
Kunt u in het kort omschrijven welke klacht(en) u heeft?:
Heeft u een idee waarom en hoe de klachten zijn ontstaan ?:
Hoe lang heeft u deze klachten ?:
Hoe is het beloop van deze klachten ?:
Heeft u eerder Fysiotherapie gehad voor deze klachten ?:
 
Patient Specifieke Klachten vragenlijst
Uw lichamelijke klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van lichamelijke verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw klachten. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw klachten last van had. Vink het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN. U mag maximaal 3 activiteiten aanvinken.
PSK ( maximaal 3 items ): in bed liggen
omdraaien in bed
opstaan uit bed
opstaan uit een stoel
gaan zitten op een stoel
lang achtereen zitten
in/uit de auto stappen
rijden in een auto of bus
fietsen
staan
lang achtereen staan
licht werk in en om het huis
zwaar werk in en om het huis
in huis lopen
wandelen
hardlopen
het dragen van een voorwerp
iets oprapen van de grond
tillen
op bezoek gaan bij familie vrienden of kennissen
uitgaan
sexuele activiteiten
uitvoeren van werk
uitvoeren van hobby’s
uitvoeren van huishoudelijk werk
sporten
op reis gaan
andere activiteiten ( vul hieronder in aub )
Patient Specifieke Klachten : andere activiteiten:
 
Bij welke activiteiten zijn deze klachten een belemmering voor u ? ( denk aan uitvoeren van werk, huishouden, sporten , hobby etc. ) :
Andere (para)medische gegevens
Bent u voor deze klachten bij de huisarts of specialist geweest , of heeft uw arts uw doorverwezen naar de Fysiotherapeut ?:
ivm uw herstel is het van belang dat u , samen met uw therapeut, ook zelf bijdraagt aan de therapie. Wat verwacht u van uw Fysiotherapeut, heeft u wensen of doelstellingen. En wat zou u er zelf aan kunnen doen ?:
Gebruikt u pijnmedicatie , corticosteroïden ( ontstekingsremmers) of andere medicijnen ?:
Welke medicijnen gebruikt u ?:
Ervaart u momenteel (veel) stress?:
 
Neurologische vragen (indien van toepassing)
Heeft u tintelingen in (delen van) uw lichaam?:
Heeft u plotseling krachtsverlies in (delen van) uw lichaam?:
Heeft u uitval van / doof gevoel in (delen van) uw lichaam?:
Fysieke belasting (klachten bij inspanning)
Bent u bekend met hart-, vaat- of long problemen?:
Heeft u pijn of een beklemmend gevoel op de borst in rust of bij fysieke inspanning?:
Heeft een arts u verteld dat uw bloeddruk te hoog is?:
 
Ruimte voor vragen of opmerkingen welke voor Fysiotherapie van belang kunnen zijn, of welke u graag wilt bespreken tijdens de intake:
 
Toestemming en akkoordverklaring
Het is belangrijk dat de huisarts of verwijzer op de hoogte is van uw gezondheid en daarom willen wij u om toestemming vragen om uw huisarts of verwijzer te mogen informeren over uw bezoek aan de therapeut, uw klachten en het herstel daarvan*.
 
Contact met de huisarts of verwijzer::
 
*Deze vragenlijst zal in verband met uw privacy alleen gebruikt worden door uw therapeut en alleen met uw toestemming naar uw huisarts of verwijzer worden gestuurd, en zal niet voor andere doeleinden worden gebruikt. Indien u toestemming geeft om de huisarts of verwijzer op de hoogte te stellen zal altijd eerst met u het formulier worden besproken.
 
Klanttevredenheidsonderzoek
Wilt u meewerken aan een klanttevredenheidsonderzoek aan het einde van uw behandelserie ?:
 
Landelijke Database Fysiotherapie ( LDF )
De Landelijke Database Fysiotherapie (LDF) is een initiatief van het Koninklijk Nederlands genootschap voor Fysiotherapie ( KNGF). In deze database verzamelen we anoniem kwaliteitsinformatie van fysiotherapeutische zorg en informatie over de fysiotherapiepraktijk. Fysiotherapeuten kunnen de verzamelde informatie gebruiken om zelf de kwaliteit van hun dienstverlening te monitoren en te verbeteren. Er worden GEEN persoonsgegevens opgestuurd.
 
Door verstrekking van anonieme gegevens aan het LDF helpt u de Fysiotherapeut zijn kwaliteit te verbeteren.:
 
 
Tijdens het intakegesprek worden een aantal gegevens van administratieve aard genoteerd, zoals het aanmaken van een Electronisch Patiënten Dossier ( EPD ) , het opstellen van de behandelovereenkomst incl. behandeldoelen , uw wensen en mogelijkheden. Daarbij dient u akkoord te gaan met de privacyverklaring en praktijkinfo omtrent huisregels, bejegening, tarieven en voorwaarden. Klik op de logo’s hieronder voor de inhoud van het item.
 
Ik heb de praktijkinfo ( huisregels, bejegening) , privacyverklaring , tarieven en voorwaarden gelezen:
Ik ben akkoord met de praktijkinfo ( huisregels, bejegening) , privacyverklaring , tarieven en voorwaarden.*:
 

Aan het einde van de vragenlijst wordt u gevraagd akkoord te gaan met de voorwaarden zoals gesteld in de Huisregels en praktijkinfo,  privacyverklaring en Tarieven en Voorwaarden  klik op het item hieronder om deze te openen.