IndexFysioDelft - wie zijn wijBereikbaarheid en RouteTarieven en VoorwaardenDisclaimerInformatie Afspraak verzettenEnglishClaudicatioNetEnqueteVragenlijstenFoldersFysio Fit ScanHydrotherapieOuderen Fysio Fit - MBVOValpreventieZorgverzekeringOverige informatie en organisatiesGeriatrie Fysiotherapie  Privacyverklaring

Vragenlijst aanmelding Fysiotherapie

Uw gegevens
 
Voorletter(s) en Achternaam *:
Geboortedatum:*:
Adres en huisnr*:
Postcode en woonplaats*:
Telefoon nr*:
Email adres*:
Naam huisarts:
 
Wij verzoeken u om de volgende vragen te beantwoorden zodat wij kunnen beoordelen of uw klachten een indicatie zijn voor Fysiotherapie.
 
Kunt u in het kort omschrijven welke klacht(en) u heeft?:
Hoe lang heeft u deze klachten ?:
Hoe is het beloop van deze klachten ?:
Heeft u een idee waarom en hoe de klachten zijn ontstaan ?:
Bij welke activiteiten zijn deze klachten een belemmering voor u ? ( denk aan uitvoeren van werk, huishouden, sporten , hobby etc. ) :
ivm uw herstel is het van belang dat u , samen met uw therapeut, ook zelf bijdraagt aan de therapie. Wat verwacht u van uw Fysiotherapeut, heeft u wensen of doelstellingen. En wat zou u er zelf aan kunnen doen ?:
 
Bent u voor deze klachten bij de huisarts of specialist geweest , of heeft uw arts uw doorverwezen naar de Fysiotherapeut ?:
Gebruikt u pijnmedicatie , corticosteroïden ( ontstekingsremmers) of andere medicijnen ?:
Welke medicijnen gebruikt u ?:
Ervaart u momenteel (veel) stress?:
Neurologische vragen (indien van toepassing)
Heeft u tintelingen in (delen van) uw lichaam?:
Heeft u plotseling krachtsverlies in (delen van) uw lichaam?:
Heeft u uitval van / doof gevoel in (delen van) uw lichaam?:
Fysieke belasting (klachten bij inspanning)
Bent u bekend met hart-, vaat- of long problemen?:
Heeft u pijn of een beklemmend gevoel op de borst in rust of bij fysieke inspanning?:
Heeft een arts u verteld dat uw bloeddruk te hoog is?:
 
Ruimte voor vragen of opmerkingen welke voor Fysiotherapie van belang kunnen zijn, of welke u graag wilt bespreken tijdens de intake:
 
Toestemming en akkoordverklaring
Het is belangrijk dat de huisarts of verwijzer op de hoogte is van uw gezondheid en daarom willen wij u om toestemming vragen om uw huisarts of verwijzer te mogen informeren over uw bezoek aan de therapeut, uw klachten en het herstel daarvan*.
 
Contact met de huisarts of verwijzer::
 
*Deze vragenlijst zal in verband met uw privacy alleen gebruikt worden door uw therapeut en alleen met uw toestemming naar uw huisarts of verwijzer worden gestuurd, en zal niet voor andere doeleinden worden gebruikt. Indien u toestemming geeft om de huisarts of verwijzer op de hoogte te stellen zal altijd eerst met u het formulier worden besproken.
 
Klanttevredenheidsonderzoek
Wilt u meewerken aan een klanttevredenheidsonderzoek aan het einde van uw behandelserie ?:
 
Landelijke Database Fysiotherapie ( LDF )
De Landelijke Database Fysiotherapie (LDF) is een initiatief van het Koninklijk Nederlands genootschap voor Fysiotherapie ( KNGF). In deze database verzamelen we anoniem kwaliteitsinformatie van fysiotherapeutische zorg en informatie over de fysiotherapiepraktijk. Fysiotherapeuten kunnen de verzamelde informatie gebruiken om zelf de kwaliteit van hun dienstverlening te monitoren en te verbeteren. Er worden GEEN persoonsgegevens opgestuurd.
 
Door verstrekking van anonieme gegevens aan het LDF helpt u de Fysiotherapeut zijn kwaliteit te verbeteren.:
 
Tijdens het intakegesprek worden een aantal gegevens van administratieve aard genoteerd, zoals het aanmaken van een Electronisch Patiënten Dossier ( EPD ) , het opstellen van de behandelovereenkomst incl. behandeldoelen , uw wensen en mogelijkheden. Daarbij dient u akkoord te gaan met de privacyverklaring en praktijkinfo omtrent huisregels, bejegening, tarieven en voorwaarden. Klik op de logo’s hieronder voor de inhoud van het item.
 
 
Ik heb de praktijkinfo ( huisregels, bejegening) , privacyverklaring , tarieven en voorwaarden gelezen:
 
Ik ben akkoord met de praktijkinfo ( huisregels, bejegening) , privacyverklaring , tarieven en voorwaarden.*:
 

Aan het einde van de vragenlijst wordt u gevraagd akkoord te gaan met de voorwaarden zoals gesteld in de Huisregels en praktijkinfo,  privacyverklaring en Tarieven en Voorwaarden  klik op het item hieronder om deze te openen.