Wilt u onderstaande vragen invullen en verzenden naar de Fysiotherapeut aub ?
 
MRC dyspnoe schaal
 
De MRC score is een belangrijk instrument bij het longfunctie-onderzoek. MRC staat voor Modified Medical Research Councel Dyspnoe schaal. Het geeft een cijfer aan uw beperkingen door kortademigheid. Hierbij kijkt u welke van de onderstaande uitspraken het meest voor u van toepassing is.
Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing
 
MRC Dyspnoe schaal: Ik heb geen last van kortademigheid
Ik word alleen kortademig bij zware inspanning
Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop
Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop
Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om op adem te komen
Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden
 
Clinical COPD Questionnaire ( CCQ )
Kies de beschrijving welke het beste aangeeft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld.
Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week ...
...kortademig in rust:
...kortademig gedurende lichamelijke inspanning?:
...angstig / bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval?:
...neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen?:
 
In de afgelopen week, hoe vaak heeft u ...
...gehoest?:
...slijm opgehoest?:
 
In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van ...
...zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)?:
...matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)?:
... dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)?:
... sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?:
 
Checklist Individual Strength ( CIS20 )
 
U ziet een lijst met 20 uitspraken. Met behulp van deze uitspraken willen we een indruk krijgen van hoe u zich de laatste twee weken heeft gevoeld. Wanneer u vindt dat uw gevoel helemaal klopt met de gestelde uitspraak, dan kiest u voor antwoord “1 Ja, dat klopt“ Wanneer u vindt dat uw gevoel helemaal niet klopt met de gestelde uitspraak , dan kiest u “7 Nee, dat klopt niet” . Wanneer u vindt dat het antwoord niet “ja, dat klopt, maar ook niet “nee, dat klopt niet” is, kies dan voor het cijfer dat het meest overeenkomt met uw gevoel.
Sla geen uitspraak over.
 
1. Ik voel me moe:
2. Ik zit vol activiteit:
3. Nadenken kost me moeite:
4. Lichamelijk voel ik me uitgeput.:
5. Ik heb zin om allerlei leuke dingen te gaan doen:
6. Ik voel me fit:
7. Ik vind dat ik veel doe op een dag:
8. Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er goed bijhouden:
9. Ik voel me slap:
10. Ik vind dat ik weinig doe op een dag:
11. Ik kan me goed concentreren:
12. Ik voel me uitgerust:
13. Het kost me moeite ergens mijn aandacht bij te houden:
14. Lichamelijk voel ik me in een slechte conditie:
15. Ik zit vol plannen:
16. Ik ben snel moe:
17. Er komt weinig uit mijn handen:
18. De zin om dingen te ondernemen ontbreekt mij:
19. Mijn gedachten dwalen makkelijk af:
20. Lichamelijk voel ik me in een uitstekende conditie:
 
 
COPD Assessment Test ( CAT )
Hoe gaat het met uw COPD? De CAT lijst is ontwikkeld om een indruk te kunnen krijgen over de impact van COPD op het dagelijks leven van patiënten.
 
1 = Ik hoest nooit. - 5 = Ik hoest de hele tijd.:
1 = Ik heb helemaal geen sputum in mijn borst.. - 5 = Mijn borst zit vol sputum. :
1 =Ik heb helemaal geen beklemmend gevoel op mijn borst.. - 5 = Ik heb een zeer beklemmend gevoel op mijn borst.:
1 =Als ik een helling of een trap oploop kom ik niet in ademnood. - 5 = Als ik een helling of een trap oploop kom ik in erge ademnood.:
1 = Ik ben helemaal niet beperkt in mijn huiselijke activiteiten. - 5 = Ik ben sterk beperkt in mijn huiselijke activiteiten.:
1 = Ik verlaat mijn huis zelfverzekerd ondanks mijn longaandoening. - 5 = Ik ben helemaal niet zelfverzekerd wanneer ik mijn huis verlaat door mijn longaandoening :
1 = Ik slaap vast. - 5 = Ik slaap niet vast wegens mijn longaandoening:
1 = Ik zit boordevol energie. - 5 = Ik heb helemaal geen energie.:
 
uw achternaam en voorletter(s)*:
uw geboortedatum*: