DASH vragenlijst ( Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire )
 
Deze vragenlijst stelt u vragen over uw klachten en mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren. Zou u zo vriendelijk willen zijn om iedere vraag te beantwoorden zoals u zich de afgelopen week heeft gevoeld. Als u niet de mogelijkheid heeft om een bepaalde activiteit te verrichten, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben. Het maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit uitvoert. Beantwoord de vraag onafhankelijk van de mogelijkheid hoe u het heeft gedaan. Sla geen vragen over aub.
 
Beoordeel wat uw mogelijkheden zijn geweest om de volgende activiteiten te verrichten in de afgelopen week.
1. Openen van een vastgedraaide pot. :
2. Schrijven. :
3. Sleutel omdraaien. :
4. Maaltijd klaarmaken. :
5. Een zware deur openduwen. :
6. Een voorwerp op een plank boven uw hoofd plaatsen. :
7. Zwaar huishoudelijk werk verrichten (bv. stofzuigen en/of vloeren soppen).:
8. Tuinieren. :
9. Bed opmaken. :
10. Boodschappentas of aktetas dragen. :
11. Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg).:
12. Een (gloei)lamp boven uw hoofd verwisselen. :
13. Haren wassen of föhnen. :
14. Rug wassen. :
15. Een trui aantrekken. :
16. Een mes gebruiken om eten te snijden.:
17. Weinig belastende vrijetijdsbesteding (bv. kaarten, breien, etc.).:
18. Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (golfen, doe het zelf, tennissen, etc.). :
19. Vrijetijdsbesteding waarbij de arm vrij beweegt (bv. badminton of gooien met een frisbee).:
20. U zelfstandig verplaatsen van het ene punt naar het andere. :
21. Seksuele activiteiten. :
22. In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met de normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen in de afgelopen week?:
23. In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand probleem, gedurende de afgelopen week?:
 
Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week.
24. Pijn in uw arm, schouder of hand. :
25. Pijn in uw arm, schouder of hand tijdens het verrichten van bepaalde activiteiten. :
26. Tintelingen (spelden prikken) in arm, schouder of hand.:
27. Zwakte van uw arm, schouder of hand. :
28. Stijfheid in uw arm, schouder of hand.:
29. Hoeveel moeite heeft u gehad met slapen ten gevolge van pijn in uw arm, schouder of hand, gedurende de afgelopen week?:
30. Ik voel me minder inzetbaar, minder zeker van mijzelf of minder nuttig ten gevolge van mijn arm, schouder of handprobleem. :
 
Module over uw werk (optioneel)
 
De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of hand probleem op de mogelijkheid om te werken. (inclusief huishoudelijk werk, als dat uw belangrijkste werk is)
Wat voor werk doet u?:
Ik heb geen werk. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan):
Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week. Heeft u problemen gehad met:
1. het gebruiken van de normale technieken in uw werk? :
2. het doen van uw normale werk ten gevolge van arm, schouder of hand pijn? :
3. het doen van uw werk zo goed als u zou willen?:
4. het besteden van de gebruikelijke hoeveelheid tijd aan uw werk?:
 
Module over sport en muziekinstrument bespelen (optioneel)
 
De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of handprobleem tijdens het bespelen van een muziekinstrument en/of tijdens het sporten. Als u meer dan 1 sport beoefent of meerdere instrumenten bespeelt (of beide), beantwoord de vraag over de activiteit die voor u het meest belangrijk is.
Welke sport of welk instrument is voor u het belangrijkste? :
Ik beoefen geen sport en bespeel geen instrument. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan):
Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week. Heeft u problemen gehad met
1. het gebruiken van normale technieken voor sporten of bespelen van uw instrument?:
2. het sporten of bespelen van uw instrument ten gevolge van arm, schouder of hand pijn?:
3. het sporten of bespelen van uw instrument zo goed als u zou willen? :
4. het besteden van de gebruikelijke tijd aan sporten of bespelen van uw instrument? :
 
uw achternaam en voorletter(s)*:
uw geboortedatum*: